Crecieron las quejas de afiliados a obras sociales y prepagas

La lista de quejas, reclamos y denuncias de los afiliados a las obras sociales y empresas de medicina prepaga en San Luis no para de crecer. La delegación local de la Superintendencia de Servicios de Salud, que es el organismo encargado de recibirlas y tramitarlas para que la gente obtenga una solución, recibe unas 30 por día: 15 de manera personal, otras 10 llegan por teléfono y 5 las canalizan a través de internet. Santiago Farenga es el coordinador de la oficina y confirmó que los motivos son diversos: “La mayoría es por prestaciones que deberían cumplirse dentro del Plan Médico Obligatorio (PMO). Las más comunes son por servicios que les niegan a personas con discapacidad, también a los que solicitan la cobertura de fertilización asistida; porque no pagan los reintegros, o la no cobertura de los descuentos para algunos medicamentos específicos. Aquí también se ubican algunos remedios que no figuran en el vademécum de la obra social, pero que son prescriptos por el médico con alguna justificación y se los deben cubrir igual”.

También dijo que recibieron quejas “por negarles una operación de by pass gástrico, que está incluido en la ley de obesidad, y si bien no han sido tantos tuvimos algunos reclamos por remedios oncológicos que no se entregaron”. Y destacó que “un clásico es el de los monotributistas que no logran que las obras sociales los incorporen a pesar de que los ampara la ley”, detalló el funcionario.

La mayoría de estos conflictos se producen por falta de conocimiento explicó Farenga y aclaró: “Lo que nos responden es que no sabían que debían cubrir determinados tratamientos, o tal porcentaje de algunos medicamentos o que además del pasaje de un afiliado tenían que cubrir el de un acompañante cuando tienen que atenderse en otra provincia. Nosotros no podemos saber si están especulando, más bien nos centramos en si le corresponde o no, porque así  podemos alcanzar una resolución positiva. Por eso es tan importante mantener una buena comunicación con ellos”.

Desde que se hizo cargo de la gestión hace un año, el movimiento en esa dependencia aumentó: “No sé si es porque hay mayor visibilidad del organismo o porque existen más incumplimientos en las prestaciones del PMO. Pero seguro tenemos más trabajo”, dijo quien además admitió que “a veces no les damos la solución en el tiempo que quieren porque en el Estado los trámites son más lentos. Pero durante ese período acompañamos a las personas para que no se sientan abandonados”.

Según los registros de la Superintendencia, 190.298 personas en San Luis tienen cobertura de obras sociales nacionales y sindicales o de alguna empresa de medicina prepaga. Esto representa el 44% del total de la población. El resto de los sanluiseños se dividen entre los afiliados de Dosep (87.584) y los que acceden a los 49 hospitales públicos que ofrece el sistema provincial de salud. Y estos son los que finalmente cubren las prestaciones a muchos de los afiliados que pagan una cuota mensual a una mutual, aunque no les brindan todos los servicios que están obligados por ley. Un caso emblemático es el de la  obra social de los jubilados (Pami) que sólo al Hospital San Luis le adeuda 45 millones de pesos por las 1.886 prestaciones que le brindó durante 2016 a sus afiliados y todavía no las canceló.

Sobre la millonaria deuda, el coordinador del Pami en San Luis, Héctor Urquiza, dijo que “eso se maneja a nivel central, nosotros lo gestionamos y llegamos hasta un punto. Desearíamos estar al día con todos nuestros prestadores, pero no depende de mí. Por ser el responsable de la delegación San Luis me corresponde peticionar para que a todos les llegue lo que corresponde”.

Además señaló que “si analizamos en el tiempo transcurrido, vemos que desde hace 20 años no se generaron nuevas clínicas, ni tampoco hubo grandes inversiones en las que ya existen. Es algo que se ha estancado. Pami sale a buscar y resulta que todas están completas y no tienen posibilidades de abrir nuevas opciones. Tengamos en cuenta que contamos con casi 50 mil afiliados en toda la provincia que nos demandan servicios diariamente. Lamentablemente no tenemos otra posibilidad, pero si la tuviésemos, inmediatamente la tomaríamos para que nuestros afiliados tengan más servicios”. Y aseguró que “casi somos  rehenes de alguien que hoy nos presta un servicio porque no contamos con nuevos oferentes. Nosotros estamos abiertos a aumentar las posibilidades para nuestros afiliados”. Pero anunció que "en Villa Mercedes hemos logrado revertir esa tendencia ya que se incorporaron recientemente dos clínicas que nos permitieron aumentar la cantidad de camas”.

Si bien las obras sociales nacionales y las empresas de medicina prepaga registradas en la Superintendencia de Servicios de Salud son 136, hoy en San Luis existen 87 delegaciones. Y hay 234 establecimientos sanitarios en toda la provincia entre clínicas, consultorios y centros de atención médica. Sin embargo, la ministra de Salud María José Zanglá, confirmó que "el porcentaje de personas con cobertura médica que se atiende en el sistema público alcanza al 35%. Y en picos estacionales como invierno, trepa hasta el 65%". También indicó que en algunas especialidades como "la Terapia Intensiva infantil o el servicio de Hematología del Hospital San Luis son los únicos de la provincia y los afiliados a las distintas mutuales son atendidos allí".

Las mayores quejas de los afiliados son la falta de cobertura para prestaciones médicas de alta complejidad y de tratamientos a las personas con discapacidad,  y la negativa a cubrir prótesis. También por el no cumplimiento de los descuentos en las farmacias, no brindarle información adecuada sobre cómo acceder a todos los beneficios, el corte arbitrario en las prestaciones médicas para tratamientos específicos o medicación habitual y restringir la atención de enfermedades preexistentes al momento de la afiliación.

Esto generó que muchos beneficiarios decidan recurrir a la Justicia cuando la gestión de la Superintendencia no cubre sus expectativas. La abogada Susana Placidi se especializó en los últimos años en derecho de la salud y ha patrocinado a varias personas ante el Juzgado Federal donde se tramitan las medidas de amparo para revertir esa situación. Según su opinión, las mutuales “no cumplen con la legislación tal vez porque no hay control de parte de los organismos que están encargados de aplicarlos. No hay seriedad, ni son estrictos porque las obras sociales son pasibles de multas y sanciones pero como esto no se cumple, siguen con esa tesitura. Por eso los enfermos se ven en la obligación de iniciar acciones legales, porque no les queda otra salida”.

Respecto de la calidad de los servicios que brindan las obras sociales, señaló que “en San Luis tenemos un sistema de salud muy básico: en cuanto a la cantidad de profesionales médicos especializados particulares, creo que harían falta algunos más. Pero lo que no hay son centros especializados que sean multidisciplinarios, que puedan atender a un paciente desde que se le diagnostica una patología compleja o se le pueda brindar una cirugía. Acá sólo tenemos centros de paso para enfermedades comunes o de baja complejidad”.