Consumo problemático: un fallo que reconfiguró las obligaciones de una prepaga

Tan solo quien ha enfrentado el flagelo de las adicciones, ya sea en carne propia o con algún integrante del grupo familiar, sabe las peripecias que hay que atravesar ante un conflicto que muchas veces es desatendido. Es un drama que no solo afecta al propio adicto, sino que "enferma" a su entorno. Y todo se complica cuando las mutuales se "desentienden" de la asistencia que puede cambiar las realidades. En ese sentido, la afiliada de una prepaga de San Luis, que tiene a su hijo con consumos problemáticos, luchó incansablemente para ser escuchada. Finalmente, la Justicia hizo lugar a su necesidad y ahora se tendrá que cubrir el 100% del tratamiento correspondiente. 

De acuerdo a lo que informó el abogado Daniel Gorra en diálogo con El Diario de la República, ha llevado adelante amparos por obesidad, por tratamientos oncológicos, pero remarcó que "son muy contados, muy excepcionales" los que se dan con tratamiento de adicciones; el caso puntual que aborda esta nota está ligado específicamente a estupefacientes. "No me atrevería a decir que es el primero de San Luis, pero no encontré antecedentes cuando empecé a hacer el amparo", subrayó.

Los hechos

Gorra contó que el caso se trabajó a instancias de la Justicia Federal porque las prepagas dependen de la Superintendencia de Servicios de Salud (que es del orden nacional). La mujer, titular de la mutual, necesitaba ayuda para su hijo, que afrontaba "una situación extrema".  

En primera instancia, llevó a su hijo a un instituto de medicina cognitiva para desintoxicarse. En ese establecimiento le indicaron que había un grado importante de avance de la enfermedad, con deterioro cognitivo, con lo cual era necesario que más allá de la desintoxicación continuara tratamiento en una comunidad terapéutica, espacios donde se interna a la gente, en algunos casos por orden judicial, en otros voluntariamente. En lo que hace al hecho local, fue voluntario. En todo este panorama, se buscaba que la prepaga cubriera la internación y la medicación correspondiente. 

En la instancia pre judicial, la prepaga consideró que no tenía que cubrir los gastos porque la comunidad terapéutica no estaba en su cartilla de prestadores y propuso como opción un establecimiento de desintoxicación; sin embargo, ese proceso ya había sido transitado. Lo que se necesitaba era la cuestión terapéutica, que comprende un enfoque más a largo plazo. Esa fue la recomendación de los especialistas. 

Al agotarse la instancia administrativa de reclamo, y superado el plazo correspondiente, se procedió a interponer el amparo, conjuntamente con una medida cautelar (que tuvo la finalidad de que mientras durara el juicio de amparo, la prepaga debía hacerse cargo de los gastos correspondientes del tratamiento). El amparo en sí mismo, duró alrededor de un año hasta que un juez de primera instancia dictó sentencia favorable.

En ese sentido, la prepaga apeló ante la Cámara Federal de Mendoza (la segunda instancia de San Luis corresponde a la Cámara Federal de Mendoza) y finalmente allí se confirmó la sentencia de primera instancia, que obligaba a cubrir el 100% del tratamiento. 

Un camino "difícil"

"Las personas, las familias que tienen algún integrante con problemas de consumo, saben de lo que se habla en este sentido. Es una enfermedad pero tiene particularidades, termina afectando al grupo familiar. Si la familia no está unida, es complejo. Se trata del día a día, no hay cura y puede haber recaídas. Si no hay contención es un problema, muchas familias se cansan, no es fácil tratar con personas con consumos problemáticos. A veces caminás dos pasos y hacés tres para atrás", precisó Gorra. 

"Si a eso le sumás la cuestión económica, es más complicado. Estamos hablando de que en su momento el tratamiento implicaba unos $600 mil por mes; al día de hoy hablamos de una suma por encima de los $2 millones. Una familia de clase media trabajadora ve imposible, inviable ese tipo de internación", agregó.

En medio de una combinación de factores explosivos, las familias no saben a dónde ir. En este caso, recurrieron a un amparo, que es una creación de los jueces para garantizar el derecho a la salud (creación pretoriana). Muchas veces, no queda otra alternativa que recurrir a la Justicia para garantizar este derecho.

Un antecedente importante

Si bien todo caso judicial tiene un efecto inter parte (es decir que los fallos no generan una repercusión automática en futuras situaciones similares), es cierto que el caso local marcó un antecedente. De ahora en más, se puede citar este precedente donde la Justicia ordenó cubrir el 100% del tratamiento de adicciones.

"El mensaje es para aquellas familias que están transitando este tipo de problemática. Es difícil llevarlo adelante pero tienen que tratar de no bajar los brazos.Y si tienen que recurrir a la Justicia, tienen que dar pelea, tratar de agotar las instancias que tienen, es una situación compleja y hay que estar con una templanza importante", concluyó.