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Afiliados de obras sociales y prepagas ya realizaron 1.400 reclamos

La mayor queja es por la negativa a incorporar monotributistas, la cobertura de las PCR y la internación por COVID-19.

Por Matías García Elorrio
| 20 de junio de 2021
Gran parte de los usuarios monotributistas terminan sin acceso al servicio. Foto: ilustrativa, internet.

Según los datos brindados por la delegación local de la Superintendencia de Servicios de Salud, en el primer cuatrimestre de este año atendieron unos 1.400 reclamos y consultas de parte de los afiliados de obras sociales y empresas de medicina prepaga vía web, por teléfono o personalmente. La mayor cantidad de ellos fue por los inconvenientes que tienen para ser incorporados los monotributistas, que por ley están obligados a incluir, y también por los servicios que deben prestar a partir de la pandemia, como la cobertura de los análisis de PCR y la internación de las personas con COVID-19.

 

En ese ranking también se destacan la negativa de cobertura para auxiliares de casas particulares, prestaciones sin autorizar por parte de las mutuales y la falta de asistencia en el caso de los tratamientos de fertilidad. Otras fueron por los aumentos de las cuotas de las prepagas y por opciones de cambio fraudulentas.

 

Marcelo Páez Logioia, quien tiene a su cargo la coordinación de la delegación local de la Superintendencia, explicó que si bien el Programa Médico Obligatorio (PMO) que deben cumplir y respetar todas las obras sociales y empresas de medicina prepaga no se actualiza desde hace 20 años, por dos resoluciones del año pasado de la Superintendencia "todas las instituciones que están reguladas por esta dependencia deben cubrir tanto los análisis de laboratorio para detectar la COVID-19 como así también el servicio de atención médica a todos los afiliados que se hayan contagiado la enfermedad”.

 

Y sobre este punto aclaró que “los gastos que las entidades de salud tengan por la cobertura de coronavirus luego se les devuelve a través del Sistema Único de Reintegros, que en este primer cuatrimestre llegó a depositar un total de 5.560 millones de pesos”.

 

Pero el funcionario insistió en que el reclamo histórico sigue siendo "la negativa a incluir como afiliados a los monotributistas, porque siempre se antepone la cuestión económica, ya que aducen que no abonan los mismos cargos que los afiliados que están en relación de dependencia”.

 

 

 

 Infografía: Mailén Escudero.

 

 

 

La irrupción de la pandemia

 

El coordinador destacó que la gran mayoría de los reclamos y pedidos que recibieron en lo que va del año los pudieron solucionar de manera local con el trabajo de sus colaboradores y evitaron la creación de un expediente que luego se envía a la casa central en Buenos Aires y que hace que cada trámite consuma más tiempo del necesario.

 

Confirmó además que en este período de pandemia las distintas obras sociales y empresas de medicina prepagas atendieron a sus afiliados por diferentes medios, dependiendo de las restricciones que aplicó sucesivamente el Comité de Crisis de la Provincia. Pero en general lo hicieron de manera presencial con turnos previos, de manera virtual (email, WhatsApp, página web) o por vía telefónica”.

 

Páez Logioia señaló que “todas las prestaciones que no están contenidas en el PMO, mediante un formulario especial que deben presentar las obras sociales, luego se les reintegra en el total de los fondos aportados. Esto incluye los dos nuevos servicios que obviamente no estaban previstos”. También detalló que dentro del sistema de reintegros están incluidos aquellos tratamientos como los derivados de patologías renales, hepáticas, artritis reumatoidea, asma severa, diferentes tipos de cáncer, leucemias o por VIH. Y en ese sentido informó que la semana anterior la Superintendencia de Salud abonó más de 2.300 millones de pesos a las distintas obras sociales sindicales que reclamaban ese pago.

 

El funcionario señaló que la actualización del PMO es algo que estudian las autoridades nacionales y supone que en algún momento se dará a conocer. Además, el exintendente de El Trapiche detalló que ese organismo descentralizado actualmente regula en San Luis a 92 obras sociales y a todas las empresas de medicina prepaga con sede en la provincia. Señaló que hay empadronados 204.085 afiliados a las distintas obras sociales reguladas, de los que 34.781 pertenecen a empresas de medicina prepaga.

 

El funcionario asumió su cargo en octubre del año pasado, cuando la pandemia ya estaba declarada, y pudo confirmar que “el sistema de salud pública de San Luis funciona mejor que el de muchas otras provincias donde es totalmente a la inversa: los privados soportan mejor la carga de la atención médica de la mayoría de la población”.

 

Y resaltó que a través de esa dependencia nacional, “los hospitales autogestionados provinciales cobran los servicios que les prestan a las diferentes mutuales locales y nacionales. Además logramos poner en marcha un sistema más ágil para que ese formulario donde firman los afiliados, un representante de la obra social y de cada hospital, se tramite de manera online y así se pueda pagar más rápido esa prestación”.

 

Páez Logioia aclaró que la obra social Dosep no está regulada por la Superintendencia por tratarse de una mutual provincial (igual que la universitaria Dospu y las que atienden a las Fuerzas de Seguridad) y por lo tanto no puede recibir los reintegros de aquellos tratamientos o servicios no incluidos en el PMO. “A pesar de eso, es la que mejor está funcionando en la provincia y paga a sus prestadores bastante en término. Y me parece una muy buena noticia que el gobernador Alberto Rodríguez Saá haya anunciado la creación de una prepaga provincial, porque ahí sí sería parte del padrón que regula nuestra entidad y tendría la posibilidad de acceder a los reintegros. Y no me cabe la menor duda de que mejorará muchísimo porque además podrá competir con el resto, debido a que ya ofrece servicios de calidad”.

 

 

Dosep se modernizó y trabaja de forma online

 

Cuando Nicolás Anzulovich comenzó su gestión como director de Dosep, el gobernador Alberto Rodríguez Saá le indicó dos puntos que la obra social debía cambiar: uno era la atención al público, para facilitarles a los afiliados los trámites que en gran medida eran engorrosos y les llevaban mucho tiempo. Y el segundo era la modernización del sistema informático. Así se inició el proceso, con un objetivo de lograrlo a los dos años. Lo primero que se concretó fue la implementación de un software que se desarrolló íntegramente con personal de Informática de la propia Dosep. Se determinaron todos los procesos y trámites para luego desarrollar el actual sistema digital. “Al año de haber asumido logramos poner en marcha la orden web, que era la posibilidad de obtener la orden de consulta con el médico a través de nuestra página, que es el trámite que más se hacía en nuestras sedes y que muchas veces provocaba que las cajas se saturaran”, comentó Anzulovich.

 

Pero la llegada de la pandemia los obligó a ampliar el sistema para incorporar el resto de los trámites. “A los tres meses ya teníamos el 90 por ciento de las gestiones incluidas en la página de Dosep, tanto para afiliados como prestadores. Hoy cada auditor médico también realiza su trabajo desde esa plataforma y la gran mayoría de nuestros afiliados la están usando. Al principio los más jóvenes se adaptaron más rápido y después les siguieron las personas de mayor edad. Día a día se suman los trámites realizados por la web, a tal punto que hemos tenido que ampliar las áreas de atención desde el chat que ofrece la página y las distintas redes sociales donde siempre hay un operador para responder consultas. Y lo mismo hicimos con la parte de autorizaciones, donde los afiliados suben una foto del pedido del médico y de manera remota se lo autorizamos”, contó el funcionario.

 

La demanda de atención aumentó de tal manera que Anzulovich adelantó que “en estos días estamos poniendo a punto un 0800 con un servicio de call center para completar este proceso y que la gente tenga un acceso directo y más eficiente para evitarle que venga a nuestras oficinas. Porque con las dos líneas telefónicas con las que contamos ahora les cuesta mucho comunicarse”.

 

Ahora gestionar una orden de consulta a través de la web se hace en tres pasos: primero se elige el prestador, luego se hace el pago a través de cualquier medio electrónico y enseguida se genera un código de cuatro letras que se le debe dar al médico/a o al empleado/a del centro asistencial. Después de ser atendido, el profesional envía por la misma web los estudios para que sean autorizados por el médico/a auditor/a y también la receta de medicamentos. “Ese trámite antes pasaba por tres dependencias internas antes de autorizarse el pago, ahora todos lo tienen disponible al mismo tiempo y se puede hacer la liquidación más rápido”, dijo el funcionario. Lo mismo hicieron con la receta digital, ya que la trabajaron junto al Círculo Médico: “La implementamos hace un par de meses y en estos días hubo que hacerle unos cambios en el validador, que ya quedó listo. Cuando el médico hace la receta online le llega directamente a la farmacia. El afiliado tiene que ir solo con su número de documento porque ya le figura la prescripción en nuestra base y el farmacéutico accede desde su computadora”.

 

De esta manera dijo que se eliminaron varios trámites internos y pérdidas de tiempo de los afiliados, "pero además se colabora con el medioambiente porque se evita la producción indiscriminada de papel".

 

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